Patsiendi ees- ja perekonnanimi (nõutav)
Patsiendi isikukood (nõutav)
Patsiendi e-posti aadress (nõutav)
Töövõimetuslehe alguskuupäev (nõutav)
Töövõimetuslehe lõppkuupäev (nõutav)
Tööle asumise kuupäev (nõutav)
